ФИО:

Дата рождения:

Пол

Возраст:

Телефон:

Email:

Документ, подтверждающий личность:

Серия:

Номер:

Дата выдачи:

Кем выдан:

Адрес регистрации:

Адрес проживания:

Место учебы:

Название учебного заведения:

Адрес учебного заведения:

Место работы:

Название организации:

Адрес организации:

Должность:

Рабочий телефон:

Путешествие за последние 14 дней:

Страны прибывания:

Срок прибывания:

Дата прибытия:

Наличие контакта с больными ОРЗ\ОРВИ:

Сопутствующие болезни, беременость:

Предварительный диагноз:

Я даю согласие на обработку своих персональных данных и соглашаюсь с политикой конфиденциальности и политикой обработки персональных данных .

При повышенной температуре (выше 37,5) просим перенести посещение клиники или обратиться к участковому врачу, либо вызвать СМП

Врач Эпилептолог