Анкета на ПЦР-тест COVID-19

 Рус   /    Eng
Заполнение формы может занять до 15 минут, но сэкономит время на регистратуре.

Данные пациента

Все запрашиваемые данные являются обязательными по требованию Роспотребнадзора.

Укажите данные человека, который будет сдавать анализ.

Основной документ

В случае выезда за границу, рекомендуем указать данные загранпаспорта

Место работы/учёбы

Пребывание в других странах

Путешествовали за последние 14 дней?

Анамнез

Наличие контакта с больными ОРЗ/ОРВИ
Сопутствующие болезни, беременность
Болеете ли Вы на данный момент?
Наличие полученного ранее положительного
результата анализа на COVID-19

Желательные дата и место сдачи анализа

Проверьте, пожалуйста, свою заявку: ФИО:
Телефон:
Дата сдачи:
Адрес филиала:
Режим работы филиала: Итоговая сумма заказа: 1250 ₽
 Вернуться назад и изменить данные
Готово! Ваша заявка принята,
ждём Вас в нашем филиале по адресу:
Не забудьте взять с собой необходимые документы. Как подготовиться к сдаче анализа На главную
... Внимание! сейчас